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Airway Management Tutorial Overview
Bienvenidos a la Vía aérea de octubre de 2026.
Soy su anfitrión, Andrew Perrotte. Soy médico de Urgencias en la Universidad de
Kansas Health System y Medical Center, junto con mis colegas, el Dr.
Kyle Brown, también de Urgencias de KU, el Dr. Grabow, de Urgencias en
Emory y la Dra. Reba Haj, de Cuidados Críticos de Urgencias en Prisma South Carolina.
Eh, tengo un conflicto de intereses porque
formo parte del consejo asesor médico de
Verathon. Por lo demás, nuestros compañeros no tienen ningún conflicto de
intereses.
La Vía aérea del mes es un tutorial gratuito y de acceso abierto sobre las mejores
prácticas en
videolaringoscopia y manejo de la vía aérea, y pretendemos que sea un recurso educativo
de consulta inmediata y una excelente oportunidad para ampliar la
comunidad de entusiastas de la vía aérea, y también compartir mejores prácticas,
compartir obstáculos comunes para el éxito.
Así que hoy vamos a analizar
este video.
Recuerden, no tengo idea de quién hizo esto, ni qué paciente estuvo involucrado.
Grabamos todo esto, eh, sin ninguna identificación del paciente
ni vínculo con los
profesionales. Así que veo esto como lo están viendo ustedes.
No conozco los detalles del caso, solo comento sobre la vía aérea.
Esto parece una hoja de Glidescope. Ahí está esa hoja de plástico negro.
Inicialmente,
obtenemos una vista con algunas estructuras relevantes
de la vía aérea.
Esta es la epiglotis. Hay muchas secreciones aquí.
La vista inicial es… parece que la hoja casi está
fijando la epiglotis. Así que, a veces, estos videos comienzan bastante
temprano, así que,
eh, no tenemos, por ejemplo, la entrada por los dientes. Esta es la úvula.
Así que, de la úvula a la
epiglotis.
Inmediatamente, pienso que esto es una, una
una especie de empuje en vez de una laringoscopia incremental.
Así que, ya saben, empujando hacia abajo en la orofaringe
y simplemente intentando esperar y ver qué
se ve.
Eh, el Dr. Levitan, eh, el Swami de la vía aérea y el Dr.,
eh, Brian Jacobson aquí en KU, ambos hablan mucho de la laringoscopia
incremental,
la epiglottoscopia.
Así que ven sus estructuras y trabajan intencionalmente hacia abajo hasta
las estructuras,
en vez de simplemente empujar, avanzar y ver qué obtienen.
Primero la úvula, luego la epiglotis, luego la laringe.
Pero este es un movimiento de articulación en vez de un simple empuje.
Y lo que a veces ocurre cuando simplemente bajan así
es que terminan
en todo tipo de posiciones, eh, poco comunes o, eh, preocupantes,
y en esta, la epiglotis se empuja hacia abajo en vez de
elevarse.
Así verán que los operadores se meten bajo la epiglotis,
lo cual está bien, pero intentan asentar la pala,
supuestamente, esta es una pala
Mac, ya que las palas Miller para adultos
aún no están disponibles en Verathon.
Pero intentan colocar una pala Mac en la vallécula.
Incluso si esta es una pala hiperangulada, entonces también están en la vallécula.
Sin embargo, no lo parece, por cómo se mueve esta pala.
Recuerden, con la pala hiperangulada se hace palanca hacia atrás.
Con la Mac se avanza y se eleva. Pero verán que,
en lugar de dividir el pliegue molecular medio, esta estructura de aquí
o el ligamento glosoepiglótico mediano, eso es lo que buscan, y eso va a
crear ese signo omega, donde la epiglotis es esa bonita estructura redondeada,
deja ver la glotis. Esto entra oblicuamente por la izquierda
lateral. Están obteniendo una especie de visión
distorsionada, ya saben, eh,
oblicua de la glotis,
y la epiglotis simplemente no se levantará ni se apartará como quieren
hacerlo.
Así que, de nuevo, intentando apartar la epiglotis del
camino.
Es muy razonable retroceder. Me gusta eso.
Ya saben: «Oigan, no estoy llegando adonde necesito llegar.
Voy a retroceder». Así que, ya saben, la solución para la mayoría de los problemas de vía aérea es
retroceder, no avanzar, pero siguen encontrando el mismo problema.
Así que la epiglotis, y creo que la mala interpretación aquí
probablemente fue:
«Oigan, no estoy apartando la epiglotis del
camino.
No va a voltearse como quiero.
Así que voy a usar esta pala Mac como una Miller», en lugar de lo que los profesionales,
Creo que lo ideal aquí habría sido,
ya sabes, reestructurarlo todo
según este abordaje por línea media.
Así que, en vez de este enfoque oblicuo, ya sabes,
probablemente lo que está pasando
es que la pala está más o menos en el lateral derecho de la boca,
y la pala se está desplazando
desde el lateral izquierdo atravesando la boca, y eso está levantando cosas por el lado
izquierdo.
Creo que hay que barrer la lengua, y luego volver a la línea media,
y entonces
eso asentará la pala en la línea media.
Todo encajará de un modo mucho más óptimo.
Pero es lo que hay. Es fácil decirlo retrospectivamente,
difícil hacerlo en tiempo real.
Pero creo que la solución, lo que muchos haremos, será decir: «Bueno,
déjame levantar
la epiglotis».
El problema de esta vista son muchas cosas, pero no ha… lo principal es que
no ha resuelto el problema original, que las estructuras, eh,
no están en la línea media.
Así que, aunque tengas una vista, que la tienes,
ahora sigues sin
conseguir que las cosas queden en la línea media. Sigues intentando llegar
de forma
oblicua o de lateral a medial. Eh,
estos son los aritenoides. Las… estas son las cuerdas.
La epiglotis está apartada hacia arriba, pero no me siento muy
seguro con esta vista. Así que veremos qué pasa aquí.
Entra el tubo endotraqueal. Esto también explica por qué defiendo usar un bougie.
Sé que ya lo he dicho antes a quienes escuchan, pero, bueno, aquí no sé
dónde están las cosas, y el tubo me está obstruyendo la vista.
Y aquí, el balón me está obstruyendo la vista.
Y aquí, el balón me obstruye la vista.
El bougie es un dispositivo muy complejo, eh, pero para mí funciona
realmente de maravilla. Pero creo que lo más importante es
que adquieras confianza con él
y lo uses, eh, hay cierto contraste visual al ser
azul o naranja.
Pero lo principal es cuando intentas introducir el estilete
o el
bougie en la vía aérea, cuando está incluido en el tubo traqueal,
tienes estos
períodos en los que no ves en absoluto la glotis,
a diferencia del bougie, lo ves entrar todo el tiempo,
y no
te obstruye la vista. Dicho todo esto, este tubo endotraqueal pasa posteriormente hacia el
esófago.
Y esta es la glotis en la vía aérea justo aquí, y
eso es el esófago, o al menos las estructuras posteriores que
no está en la vía aérea,
eh, lo cual está bien. Pero, eh, saben, creo que todos pensamos:
«Hombre, quiero que esto salga bien». Y entonces veo u-
un lugar al que podría ir,
pero muy claramente, aquí es donde tiene que ir, y
el tubo
endotraqueal va posteriormente.
Más o menos, quiero decir, probablemente rozó sus aritenoides,
pero no llegó a entrar
ahí, pero esa no es la vía aérea. Y hay muchas cosas que puedes hacer para
distinguirlas aquí, cuando enseño a mis residentes y a mis estudiantes de medicina,
a cualquiera que me escuche,
vía aérea del mes, pero el esófago es un esfínter
y la glotis es una estructura definida.
Tiene forma de diamante o triangular.
Pero incluso si todo está edematoso e inflamado
y no puedes ver perfectamente
todas esas estructuras, puedes encontrar las otras estructuras que
van a
guiarte. Lo principal aquí es que, si pausas esto, ¿dónde está todo
ahora? Esta es la epiglotis o muy probablemente estos son los
aritenoides.
Y es una estructura anterior y entonces casi se puede distinguir el
triángulo
justo aquí. Es decir, incluso cuando está todo distorsionado e inflamado,
sigue pareciendo
diferente. Esta estructura es muy poco definida
y yo diría que es circular y que es el esófago.
Así que se reconoce que el tubo endotraqueal está en el
esófago y
afortunadamente,
y entonces entra la aspiración para tratar de despejar las cosas, lo cual creo que es muy
útil. Probablemente habría empezado desde el
principio con algo de aspiración,
pero ahora se ve mejor.
De nuevo, es decir, no es perfecto, pero está esa especie de estructura
triangular,
las estructuras puntiagudas, son los aritenoides. Esto es la epiglotis.
Hay algo de oscurecimiento aquí. La pala está asentada en el lado izquierdo de la
vallécula, de nuevo, no en la línea media, pero esto vuelve a estar mejor.
Así que empiezas a ver que esto definitivamente es la glotis
y
aquí verás un pase adicional
y las cuerdas
ahora están enganchadas. Hay un poco de resistencia,
pero puedes ver el
tubo endotraqueal y hay aritenoides detrás de él.
Aquí tienes la epiglotis.
Se retira el estilete. Ese tubo endotraqueal está dentro.
Puedes ver un indicio de las cuerdas ahí,
pero incluso con la, ya sabes, vista aún no muy buena,
esta estructura es ese diamante o estructuras puntiagudas, triangulares,
muy diferentes. Hay tantas cosas que aprender aquí.
Creo que, de forma óptima,
y creo que principalmente este caso trata sobre la laringoscopia
y de verdad deben
tomarse el tiempo para centrarse.
Si una hoja Mac está asentada en la vallécula, aparte la epiglotis,
intente identificar las estructuras y siempre, siempre antes de introducir el
tubo endotraqueal, asegúrese de que va por ahí.
Esto es la glotis y no el esófago. En fin,
gracias por acompañarnos.
Sigan esforzándose. Hablaremos el próximo mes.
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Original transcript (English)
Welcome to the October 2026 Airway of the Month. I'm your host, Andrew Perrotte. I'm an EM physician at the University of Kansas Health System and Medical Center, joined by my partners, Dr. Kyle Brown, KU EM as well, Dr. Grabow, EM at Emory, and Dr. Reba Haj, EM Critical Care at Prisma South Carolina.
Uh, I do have a conflict of interest in that I'm on the medical advisory board for Verathon. Otherwise, our teammates have no conflict of interest. The Airway of the Month is a free and open access tutorial for best
practices in video laryngoscopy and airway management, and we mean this to be a just-in-time educational resource and a great opportunity to expand the airway enthusiast sphere, but also share best practices, share common barriers to success.
So today, we're gonna look at this video. Remember, I have no idea who did this, what patient was involved. We draw all this, um, without any identification to the patient or link to the
providers. So I'm seeing this as you are seeing this. I don't know the details of the case, just commenting on the airway. This does look like a glidescope blade. There's that black plastic blade. Initially, we get a view that has some airway-relevant
structures. This is the epiglottis. There's a lot of secretions here. The initial view is-- looks like the blade is almost pinning the epiglottis. So sometimes these videos start fairly early, so,
uh, we don't have, for example, the entry into the teeth. This is uvula. So uvula down to epiglottis. Immediately, the thought I have is this is a, a kind of push rather than an incremental laryngoscopy.
So, you know, pushing down into the oropharynx and just trying to hope and see what you see. Uh, Dr. Levitan, uh, the airway, Swami and Dr., um, Brian Jacobson here at KU, they both talk about incremental
laryngoscopy a lot, epiglottoscopy. So you see your structures, and you're working intentionally down to the structures rather than just pushing and going and seeing what you got.
So first uvula, then epiglottis, then larynx. But this is a kind of articulating movement rather than just a push. And what happens sometimes when you just get down in there like this is you end up in all kinds of, uh, uncommon or, or, um, worrisome
positions, and in this one, the epiglottis is pushed down rather than lifted. So then you'll see the providers kind of get under the epiglottis, which is okay, but you're trying to seat the blade, presumably this is a
Mac blade, as the Miller blades for adults are not available from Verathon yet. But you're trying to seat a Mac blade into the vallecula. Even if this is a hyperangulated blade, then you're also in the vallecula. It doesn't look like that, though, the way that this blade is moving.
Remember, the hyperangulated blade is a rock back. The Mac is a move forward and lift. But you'll see, rather than bisecting the medium molecular fold, this structure here or the median glossoepiglottic ligament, that's what you want, and that's gonna create that omega sign where the epiglottis is that nice rounded structure,
flips the glottis into view. This is coming in obliquely left lateral. You're getting this distorted kind of, you know, uh, oblique view of the glottis, and the epiglottis just won't pick up and move out of the way like you want it
to. So again, trying to get the epiglottis out of the way. Very reasonable to come back out. I like that. You know, "Hey, I'm not getting where I need to go.
I'm gonna come back out." So, you know, the solution to most airway issues is to come back, not to go forward, but still encountering the same issue. So the epiglottis, and I think the misinterpretation here probably was, "Hey, I'm not getting the epiglottis out of the
way. It's not gonna flip like I want it to. And so I'm gonna use this Mac blade as a Miller," rather than what the providers, I think, optimally would have done here is, you know, they need to get everything structured
back into this midline approach. So instead of this oblique, you know, kind of probably what's happening is the blade is sitting kind of right lateral in the mouth, and the blade's coming
left lateral across the mouth, and that's picking things up left laterally. I think you gotta sweep the tongue, and then you gotta move midline again, and then that's gonna get your blade seated midline.
Everything's gonna fall into place in a much more optimal way. But it is what it is. Easy to say it retrospectively, hard to do it in real time. But the solution is, I think what many of us will do is, "Well, let me just pick
the epiglottis up." The problem with this view is many things, but it hasn't-- the main thing, it hasn't solved the original issue, which things are, uh, structures are not midline. So even if you've got a view, which you do,
but it's now you're still not getting things midline. You're still kind of trying to come across, um, obliquely or lateral to medial. Um, this is-- these are the arytenoids. The- these are the cords.
The epiglottis is pushed up out of the way, but I don't find this view very, uh, confident. And so we'll see what happens here. Endotracheal tube comes in. This is also why I'm a bougie advocate. I know I've said this before for people listening, but like, okay, here, I don't know where things are, and the tube is occluding my view.
And here, the balloon is occluding my view. And here, the balloon is occluding my view. Bougie is a very complex device, uh, but for me, it works really wonderfully well. But I think the biggest thing is if you get confident with
it and use it, uh, there's some visual contrast with it being blue or orange. But the main thing is when you're trying to introduce the stylet or the bougie into the airway, when it's included in the tracheal tube,
you have these periods of time when you have no view of the glottis whatsoever, as opposed to the bougie, you're watching it the whole way in, and it doesn't occlude your view. But all that being said, this endotracheal
tube is passed posteriorly into the esophagus. And so this is the glottis in the airway right here, and that is the esophagus, or at least posterior structures that is not in the airway, uh, which is okay. But, um, you know, I think we all are like,
"Man, I want this to go well." And so it's like I see s- a place it could go, but very clearly, this is where it needs to go, and it, the endotracheal tube goes posteriorly.
Just about, I mean, it probably just caught their retinoids, but didn't quite go in, but that's not the airway. And there's so many things you can do to tell here when I teach my residents and my medical students, anybody who'll listen,
airway of the month, but the esophagus is a sphincter and the glottis is a sharp structure. It's diamond or triangular shaped. But even if everything is all edematous and inflamed and you can't see all
those structures perfectly, you can find the other structures that are going to guide you. The main thing here is like, if you pause this, where is everything right now? This is the epiglottis or very likely these are the retinoids.
And so it's an anterior structure and then you can almost make out the triangle right here. So it's like, even when it's all distorted and inflamed, it still looks different. This structure is very indistinct
and I would argue circular and that is the esophagus. So the endotracheal tube is recognized as being in the esophagus and fortunately, and then suction comes in to try to clear things out, which I think is really
helpful. I probably would have started from the beginning with some suction, but now you're getting a better view. Again, it's like, it's not perfect, but there's that kind of triangular structure,
the sharp structures, that's a retinoids. This is epiglottis. There's some sundowning here. The blade is seated in the left side of the vallecula, again, not midline, but this is better again. So you're starting to see that this is definitely glottis and
you'll see an additional pass here and the cords are now engaged. There's that little bit of resistance, but you can see the endotracheal tube and there's a retinoids posterior to it.
You got epiglottis here. The stylet comes out. That endotracheal tube is in. You can see the hinting at the cords there, but even in the, you know, still not great view, this structure is that diamond or sharp structures, triangular,
very different. So many things to learn here. I think optimally, and I think principally this case is about laryngoscopy and you really want to take the time to get midline.
If a Mac blade seated in the vallecula, flip the epiglottis out of the way, try to identify the structures and always, always before you pass the endotracheal tube, be certain that's where you're going. This is the glottis rather than the esophagus. So anyway, thanks for joining us.
Keep pushing. We'll talk to you next month.
