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Pharmacy Benefit Managers and Drug Pricing
Último ejemplo de esta noche sobre su gestor de beneficios farmacéuticos
Optum Rx.
Los gestores de beneficios farmacéuticos, o PBM, son básicamente empresas
que actúan como intermediarias
entre las farmacéuticas y las aseguradoras.
Y tienen mucho poder porque deciden qué medicamentos cubrirá
tu seguro. Por eso las farmacéuticas suelen darles a los
PBM lo que son básicamente
sobornos en forma de reembolsos de un porcentaje de sus ventas, para intentar
seguir teniéndolos
contentos. Y, con los años, Optum Rx ha incurrido en algunas prácticas
verdaderamente despreciables. Por ejemplo, cuando la crisis de los opioides
se estaba descontrolando,
hubo quienes argumentaron que los PBM debían retirar medicamentos como
OxyContin
de sus listas. Pero Optum no hizo eso en absoluto.
En cambio, le pidió a Purdue Pharma que les pagara
reembolsos mayores, que pasaron de
del 23 % de cada venta a alrededor del 60 %.
Y cuando un gerente de Optum Rx sugirió eliminarlo de su lista de medicamentos cubiertos
medicamentos, diciendo sobre Purdue, "Básicamente causaron la epidemia de opioides
y estamos
esencialmente recompensando su mal comportamiento", otro gerente respondió: "Buen
punto."
"Nosotros, como empresa, analizamos esto, pero la cantidad de uso de
OxyContin y los reembolsos que recibimos nos impidieron hacerlo."
Ah.
Y, sinceramente, casi respeto ese nivel de honestidad.
Guau.
No es frecuente recibir una confesión que esencialmente dice: "Ah, sabíamos que no
debíamos hacer esto. Pero, en nuestra defensa, de verdad queríamos hacerlo."
Si, si los abogados de Luigi le hubieran dicho que
se declarara así en su lugar—
hay una posibilidad no nula de que ahora estuviera en libertad.
Pero no se trata solo de opioides. Las decisiones de la empresa de cambiar abruptamente
qué
medicamentos cubrirá han tenido consecuencias absolutamente devastadoras.
Veamos lo que le pasó a Cole Schmidtknecht, un joven de 22 años con asma grave que
fue a una farmacia con una receta para un inhalador Advair Diskus.
Entonces pasó esto.
Cole tenía seguro a través de su empleador de Wisconsin
Lo que no sabía, dicen sus padres, es que Optum Rx, el gestor de beneficios farmacéuticos
de su plan, cambió su lista de medicamentos cubiertos.
El inhalador preventivo Advair Diskus que había usado durante años le costaba a Cole no más de
$66.86. De repente, tenía un precio de más de
$539.
Mierda, qué desagradable sorpresa.
Porque hay cosas que esperas que cuesten $500,
como una Nintendo Switch o
entradas para ver a Ed Sheeran hace dos semanas.
Al parecer, ahora son más baratos.
Pero poder respirar no es una de ellas.
Y, frustrantemente, Optum Rx admitió después
que sustituyó ese Advair Diskus
en su lista de cobertura no por motivos médicos, sino por los reembolsos que los
fabricantes de medicamentos competitivos similares acordaron pagar.
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Original transcript (English)
Final example tonight which concerns its pharmacy benefit manager, Optum Rx. Pharmacy benefit managers, or PBMs, are basically companies that serve as middlemen between drug companies and insurers.
And they have a lot of power because they decide which drugs your insurance will cover. That is why drug companies will often give PBMs what are essentially kickbacks in the form of rebates of a percentage of their sales to try and stay on
their good side. A- and over the years, Optum Rx has engaged in some truly unsavory practices. For instance, when the opioid crisis was spiraling out of control, there were some who argued that PBMs should remove drugs like OxyContin
from their lists. But Optum very much did not do that. Instead, it asked Purdue Pharma to pay them higher rebates going from about 23% of every sale to about 60%. And when a manager at Optum Rx suggested removing it from their list of covered
drugs, saying of Purdue, "They basically caused the opioid epidemic and we're essentially rewarding their bad behavior," another manager wrote back, "Valid point." "We as a company looked into this, but the amount of utilization on
OxyContin and the rebates we collect prevented us from doing it." Oh. And honestly, I almost respect that level of honesty. Wow. It is not often that you get a confession that's essentially just, "Oh, we knew we
shouldn't do this. But in our defense, we did really want to." If, if Luigi's lawyers had just told him to plead that way instead- ... there's a non-zero chance he'd be walking free right now. But it's not just opioids. The company's decisions to abruptly switch
out what drugs it'll cover has had utterly devastating consequences. Take what happened to Cole Schmidtknecht, a 22-year-old with severe asthma who showed up at a pharmacy with a prescription for an Advair Diskus inhaler. Then this happened.
Cole had insurance through his Wisconsin employer. What he didn't know, his parents say, is that Optum Rx, the pharmacy benefit manager for his plan, changed its list of covered drugs. The preventative Advair Diskus inhaler he had used for years cost Cole no more than $66.86. Suddenly, it's price tagged over
$539. Holy shit, that is a nasty surprise. 'Cause there are things that you expect to cost $500, like a Nintendo Switch or tickets to see Ed Sheeran two weeks ago.
They're, they're cheaper now, apparently. But being able to breathe is not one of them. And frustratingly, Optum Rx even later admitted that it replaced that Advair Diskus on its coverage list not for medical reasons, but based on rebates the
manufacturers of similar competitive drugs agreed to pay.
