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Airway Management Techniques in Emergency Medicine
Bienvenidos a la Vía Aérea de septiembre de 2026.
Soy su presentador, Andrew Perrotte. Soy médico de urgencias en el
Sistema de Salud y Centro Médico de la Universidad de Kansas,
acompañado por mis colegas, el Dr.
Kyle Brown, también de urgencias en KU, la Dra. Reva Hodge, de cuidados críticos
de urgencias en Prisma, Carolina del Sur, y la Dra.
Kristin Grabow, de urgencias y, eh, de Foundations of
Emergency Medicine en Emory.
La Vía Aérea del Mes es un tutorial gratuito de acceso abierto sobre vídeos
de vías aéreas. Eh, hay mucho por explorar aquí, mucho, eh, material de
archivo. Eh, disfruten. Un conflicto de intereses que siempre declaro
es que formo parte del consejo asesor médico de Verathon.
Tómenlo como quieran. Y ahora pasemos a nuestro vídeo.
Así que hoy hay muchos, eh, puntos de enseñanza.
Número uno, esta es una hoja GlideScope, eh, probablemente una hoja Mac.
Podría ser hiperangulada, pero probablemente parece una Mac.
Pero lo primero es que esta es una línea de prótesis dental. Eh,
y esto pasa mucho.
Pero recuerden, cuando se preparan para manejar la vía aérea,
cuando están ventilando con bolsa, en realidad,
las prótesis dentales pueden aportar estructura para que la BVM se ajuste.
Pero cuando realmente proceden con la laringoscopia, la prótesis dental debe ser
retirada. Puede causar todo tipo de problemas,
incluida la dificultad para pasar el
tubo endotraqueal, así que. Pero avanzando más allá de la línea de la prótesis dental,
esto es
la epiglotis. Laringoscopia lenta inicial bastante buena.
Me gusta que sea incremental.
El Dr. Ryan Jacobson, uno de mis colegas, habla de laringoscopia progresiva, y
eso lo mencionan muchos otros entusiastas de la vía aérea, pero es esa primera
úvula, luego epiglotis y luego laringe.
Esta hoja está colocada un poco hacia la izquierda aquí, así que verán que obtienen
una vista un poco oblicua. Así que, en lugar de bisecar la
estructura media, que es el pliegue molecular medio o el
ligamento cricotiroideo, está un poco hacia la izquierda lateral,
así que se produce este tipo de
torsión de la epiglotis.
Pero sigue siendo una vista razonable. Pueden ver los aritenoides,
la escotadura interaritenoidea,
los pliegues ariepiglóticos, algunas rugosidades de la lengua.
No está tan mal, es razonable y manejable.
Entonces,
eh, probablemente los profesionales pensaron que era adecuado.
Y entonces… aquí es donde empiezan los problemas,
sin embargo.
Entonces, eh, laringoscopia razonable, pero entra el tubo endotraqueal.
Lo que verá repetidamente en este video es que el bisel del tubo endotraqueal
aquí está enganchándose anteriormente a la tráquea.
trachea.
Hay muchas co— o muchas cosas que puede hacer al respecto,
pero, esencialmente,
en la tráquea anterior, el primer anillo traqueal y el segundo
se han convertido en una estructura rígida.
Así que, al presionar el primer anillo traqueal, se invagina en el segundo
anillo traqueal y se vuelve una estructura rígida.
Así que, si está empujando algo anterior en la tráquea con su
tubo endotraqueal y no avanza, no va a avanzar.
Así que verá, mire este bisel, va muy hacia delante, muy probablemente
enganchándose a la tráq-tráquea anterior, y por eso no avanza.
Este movimiento de torsión es razonable, pero el movimiento de sacacorchos del que habla el Dr.
Levitan, laringe a la izquierda cuando estás en los aritenoides,
anillos a la derecha cuando
tienes la tráquea, se beneficia al retroceder solo un
poco. Así que seguir empujando hacia delante
y girando puede
funcionar, pero la solución para casi todos los problemas de
vía aérea es
retroceder. Aquí se ve bastante claramente
cuando los profesionales retiran el
tubo endotraqueal, y luego intentan empujarlo de nuevo
hacia delante, y está
chocando con esa estructura anterior.
Así que, en realidad, en este caso, es hora de retirarse.
Se puede ver que el tubo endotraqueal incluso se aleja por completo de la glotis,
con mucha dificultad. Pero, ya saben, esto ya— llevábamos un minuto y
siete segundos. Esto es mucho tiempo para seguir intentando lo mismo.
Suelo decirles a mis residentes uno o dos intentos, es decir, como uno
Suelo decirles a mis residentes uno o dos intentos, es decir, como uno
o dos empujes
con el tubo endotraqueal, entonces es hora de abandonar
y cambiar de modalidad, cambiar
de laringoscopio, de pala, usar un tubo endotraqueal más pequeño.
Esto no va a funcionar. También podrían probar con un bougie aquí.
Soy partidario del bougie, eh, como saben quienes escuchan esto,
pero no se limiten a
seguir empujándolo. Es… uno entra en un estado mental en el que
es como: «Eso
es todo lo que puedo hacer», pero no lo es. Así que, en el segundo intento,
vuelven a ver la dentadura postiza,
la epiglotis, la úvula,
eh, la úvula y luego la epiglotis, disculpen.
Pero, de nuevo, casi exactamente la misma colocación de la pala.
Ahí está el pliegue molecular medio, justo ahí, y la pala está a la izquierda
Ahí está el pliegue molecular medio, justo ahí, y la pala está a la izquierda
lateral. Eso está generando bastante
dificultad.
Creo que al principio fue razonable comenzar así, pero tras ese primer intento inicial
que no salió bien, probablemente sería más deliberado
al barrer la
hoja para c-contener la lengua y obtener una visión más
central. Pero, de nuevo, colocación lateral izquierda de la hoja.
Esta vez, eh, entra el catéter de aspiración Ducanto,
hace un buen trabajo al eliminar las
secreciones. Ducanto es increíble. No tenemos ningún conflicto de intereses,
pero él es
increíble, y su dispositivo también.
Eh, ahora se ve mejor. Tienes casi una vista de grado uno
excelente. Casi puedes ver la comisura
anterior, pero está pasando lo mismo.
Y, de hecho, esto está haciendo que la epiglotis
caiga hacia abajo, así que está deteriorando
la vista. Pero esto de aquí, de nuevo, es como, vale, tienes una buena vista.
Podría ser una hoja hipercurvada, pero creo que es una Mac porque se puede ver
el estilete maleable y el tubo endotraqueal.
Pero la solución no es seguir haciendo lo mismo.
Así que, si me encuentro con esto de nuevo, inmediatamente pienso: «Vale,
tenemos que desistir.
Tenemos que cambiar la hoja. Tenemos que cambiar el tubo endotraqueal».
O creo que en
esta situación, simplemente intentaría mejorar mi
laringoscopia o cambiaría
a un bougie, porque creo que probablemente el bougie
podría sortear esto.
Los profesionales intentan retirar el estilete, lo cual es una medida razonable para intentar que el
tubo endotraqueal descienda hacia la tráquea.
Pero, de nuevo, eso requiere esencialmente volver atrás
con el tubo
endotraqueal. Así que, en última instancia, lo que creo que determina el éxito de la vía aérea
es
que, ya saben, empujar no va a funcionar, pero sale el estilete,
y entonces
verán una pequeña retracción del tubo endotraqueal.
Y no sé si fue intencional o no, pero creo que esa fue realmente la
clave, fuera intencional o no.
Pero aquí mismo, verán que retrocede un poco,
y luego se aplana, y
el bisel se separa de la estructura anterior de la tráquea.
Hay mucho que aprender.
En última instancia, una vía aérea exitosa. Gracias a todos por escuchar.
Sigan adelante.
Nos vemos el próximo mes.
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Original transcript (English)
Welcome to the September 2026 Airway of the Month. I'm your host, Andrew Perrotte. I'm an emergency medicine physician at the University of Kansas Health System and Medical Center, joined by my colleagues, Dr. Kyle Brown, also EM at KU; Dr. Reva Hodge, EM critical
care at Prisma in South Carolina; and Dr. Kristin Grabow, EM and, uh, of the Foundations of Emergency Medicine at Emory. The Airway of the Month is a free open-access tutorial on videos of airways. Um, lots of opportunity here, lots of, uh, back
catalog. Uh, please enjoy. One conflict of interest I announce always is I am on the medical advisory board of Verathon. Take that for what you will. And so let's go on to our video here. So today is a lot of, uh, teaching points. Number one, this is a GlideScope blade, uh, probably a Mac blade.
It could be hyperangulated, but it looks probably Mac. But the first thing is, this is a denture line. Um, and so this happens a lot. But remember, when you are preparing for airway, when you're bagging, actually,
dentures can help provide some structure for the BVM to engage. But when you're actually proceeding with laryngoscopy, the denture should be removed. They can cause all kinds of trouble, including difficulty passing the endotracheal tube, so. But moving forward past the denture line,
this is epiglottis. Pretty good slow laryngoscopy initially. I like it incremental. Dr. Ryan Jacobson, one of my partners, talks about progressive laryngoscopy, and that's mentioned by many other airway enthusiasts, but it's that first
uvula, then epiglottis, then larynx. This blade is seated a little bit to the left here, so you'll see you get a little bit of an oblique view. So rather than bisecting the median structure, which is the median molecular fold or median cricotic ligament, it's a little bit left lateral,
so you get this kind of twisting of the epiglottis. But still a reasonable view. You can see the arytenoids, interarytenoid notch, aryepiglottic folds, some rugae of the tongue.
Not too bad, reasonable and workable. So, uh, likely the providers thought that was adequate. And so-- and this is kind of where the trouble starts, though.
So, um, reasonable laryngoscopy, but endotracheal tube comes in. What you'll see repeatedly in this video is what's happening is the bevel of the endotracheal tube right here is anteriorly engaging the trachea. There's a lot of do-- or a lot of things you can do about this,
but essentially, the anterior trachea has the first tracheal ring and the second tracheal ring, uh, become a rigid structure. So when you press on the first tracheal ring, it intussuscepts into the second tracheal ring and becomes a rigid structure.
So if you're pushing against something that's anterior in the trachea with your endotracheal tube and it just won't go, it's not going to go. So the-- you'll see, and see this bevel, it's going very anterior, very likely engaging the anterior trach-trachea, and that's why it won't go. This twisting motion is reasonable, but the corkscrewing that Dr.
Levitan talks about, larynx left when you're at the arytenoids, rings right when you have the trachea, it is benefited by coming back just a little bit. So continuing to push forward and twisting can
work, but it's the solution to almost all things airway is to come back. You see this pretty clearly here when the providers pull the endotracheal tube back, and then they try to push it again
forward, and it's hitting that anterior structure. So really, in this scenario, it's time to bail. So you can see the endotracheal tube even pops away from the glottis entirely, really kind of struggling. But, you know, this was already-- we're a minute and
seven seconds in. This is a long time to keep trying the same thing. I usually tell my residents one or two passes, that means, like, one or two pushes with endotracheal tube, then it's time to bail
and change modalities, change laryngoscopy, change blade, downsize endotracheal tube. This is not gonna work. You could also try a bougie here. I'm a bougie advocate, uh, as those who listen to this know, but don't just
keep pushing that. It, it's-- you get in a cognitive space where it's like, "That's all I can do," but it's really not. So second pass, you see the dentures again, epiglottis, uvula,
um, uvula, and then epiglottis, excuse me. But again, this almost exactly the same blade placement. So there's the median molecular fold right there, and the blade is left lateral. That's creating a fair amount of
challenge. I think it was reasonable to start initially, but after that first initial pass not going well, I probably would be more intentionally sweeping the blade to c-contain the tongue and getting a more
central view. But again, left lateral blade placement. This time, uh, Ducanto suction catheter comes in, does a nice job removing the secretions. Ducanto is amazing. We have no conflict of interest there, but he's
awesome, and so is his device. Um, so better view now. You've got almost a great one view. You can almost see the anterior commissure, but the same thing's happening. And actually, this is causing some sundowning of the
epiglottis, so it's eroding the view. But this right here, it's again, it's like, okay, you have a good view. This could be a hyperangulated blade, but I think it's a Mac because you can see the malleable stylet and the endotracheal tube. But the solution is not to continue to do the same thing.
So if I'm encountering this again, I'm immediately like, "Okay, we've got to bail. We've got to change blade. We've got to change endotracheal tube." Or I think in this situation, I would simply either try to improve my
laryngoscopy or just switch to a bougie, because I think the bougie would probably be able to bypass this. Providers try to remove stylet, which is a reasonable move to try to get the endotracheal tube to drop down into the trachea.
But again, that requires essentially to come back with the endotracheal tube. So ultimately, what I think causes success of the airway is that, you know, that pushing is not going to, but the stylet comes out,
and then you'll see a little retraction of the endotracheal tube. And I don't know if it was intentional or not, but I think that was actually the key, whether it was meant to be done or not. But right here, you'll see it kind of pulls back,
and then it flattens out, and the bevel disengages the anterior structure of the trachea. So lots to learn. Ultimately, a successful airway. Thank you, everyone, for listening. Keep pushing.
We'll see you next month.
